«La infancia constituye un fenómeno relacional, diverso y desigual, que se construye histórica y socialmente. La medicina, la psicología y la pedagogía contribuyen a las representaciones de un determinado modelo de niñez «normal” que se articula con la construcción de diagnósticos del TDAH.» Pía Leavy
«Me siento incómodo con este concepto del subumbral que está presente en todo el DSM. ¿Cómo puedes tener 5 criterios y estar bien y de pronto tener uno más y resulta que tu cerebro está defectuoso? Tengo mucho problema con ese concepto. ¿Por qué no podemos decir que esos niños son normales?.» Dr. Kerry Hamburg, M.D.
Tras la somera revisión que se realizó en la entrada previa acerca de los elementos indispensables para establecer el diagnóstico de TDAH ahora es preciso enfocarse en la discusión y las controversias respecto a la existencia o no de esta entidad nosológica y que abarca aspectos sociales, culturales e incluso filosóficos. Y es que a la fecha, el cúmulo de información acerca de su etiología no es suficiente para establecer definitivamente la organicidad ni las bases neurológicas y genéticas del trastorno. Por ello, como sucede con muchas otras enfermedades, se apunta primordialmente a la multicausalidad y a la presencia de un componente social importante. La complejidad del trastorno puede observarse a través de los diversos nombres que ha adquirido desde sus primeras descripciones en el siglo XIX hasta la fecha: corea mental (Demoor), defectos del control moral (Still), escolar inestable (Philippe y Boncourt), trastorno hipercinético (Kramer y Pollnow), síndrome de disfunción cerebral infantil (Strauss y Lehtinen), reacción hipercinética de la infancia (DSM-II), trastorno hipercinético de la infancia (CIE-9) y déficit de atención con y sin hiperactividad (DSM-III).
Las controversias versan sobre su existencia como trastorno, sus causas, los métodos por los cuales se diagnostica y trata incluyendo el uso de medicamentos estimulantes, el posible supradiagnóstico, así como el diagnóstico erróneo como TDAH de alguna otra enfermedad subyacente y que conduce a un tratamiento inadecuado (trastornos del sueño, enfermedades de la vista o de la audición, abuso de sustancias, anemia, trastorno obsesivo compulsivo, dificultades en el aprendizaje, etc.), las supuestas prácticas hegemónicas de la Asociación Americana de Psiquiatría y, desde luego, los estereotipos negativos de los niños diagnosticados con TDAH. Este debate ha rodeado el tema por lo menos desde la década de 1970.
Hay expertos que aluden a la construcción social del TDAH argumentando que el trastorno no es necesariamente una patología real, sino una explicación construida socialmente para describir comportamientos que simplemente no cumplen con las normas sociales establecidas. Otros defensores de la teoría de la construcción social del TDAH consideran el trastorno como genuino, aunque sobre-diagnosticado en algunas culturas. La evidencia mayor es que en Estados Unidos, donde se utiliza ampliamente el DSM IV y DSM V para definir y diagnosticar las enfermedades mentales, la prevalencia de TDAH llega a niveles tres a cuatro veces más altos que en los países donde se utilizan los criterios del CIE-10 y que son más restrictivos. En México, siguiendo la tendencia de nuestro país vecino del norte y según la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica entre el 5% y el 6% de la población entre 6 y 16 años padecen TDAH; hablamos de un millón 600 mil niños y niñas, aunque sólo el 8% está diagnosticado y tratado. Estas cifras revelan al TDAH como un verdadero problema de salud pública.
Aunque en la práctica cotidiana hallaremos sin duda a un grupo de niños y adolescentes que padecen francamente el trastorno y que se encontrarán definitivamente en la «anormalidad», existe también otro grupo de niños «sanos» que debido a su comportamiento han sido, por desgracia, catalogados por sus padres, por la familia, por los médicos, por los maestros o bien por la sociedad misma, como portadores del trastorno sin tenerlo. Lo anterior ocurre sin duda, porque existe un patrón de comportamiento del niño y del adolescente que es considerado como «ideal» por la sociedad y que no siempre puede observarse en todos los niños aunque sean completamente normales.
Si es así, entonces ¿cuál será la causa del desvío en la conducta de estos niños de ese patrón «ideal»? Muchos consideran como explicación la amplia variabilidad observada en el desarrollo cognitivo y conductual de los seres humanos y que permite la existencia de una diversidad amplísima de mentes y personalidades; tan es así, que ni siquiera los gemelos monocigóticos son idénticos en este aspecto. Es posible que también existan otras causas primordialmente sociales como son: la falta de límites, la falta de disciplina, la disfunción familiar, el relajamiento de la relación padres-hijos, las guarderías, los nuevos patrones sociales y familiares, los cambios en la moral y los valores morales, etc. ¿Será por ello que nos debería alarmar la tasa de prevalencia mundial (entre 3 y 7%) tan elevada de este trastorno?
Aunque se trata de un video algo viejo, los términos del debate siguen siendo los mismos:
En el modelo social se asevera que los cambios en el entorno deben ser la línea primaria de tratamiento en el TDAH, a diferencia del modelo médico que utiliza predominantemente la medicación y en menor medida la terapia conductual. Es posible que las escuelas y el sistema de salud fuercen a los niños a conformarse con un estándar de desarrollo estrecho y limitado basados en estereotipos de comportamiento ideal. De esta manera estas instituciones y la sociedad misma propagan la opinión acerca de que los niños con TDAH son terribles y maladaptados excluyéndolos socialmente simplemente porque no han logrado conducirse de acuerdo a las normas e ideales de comportamiento aceptados. Es posible que estas etiquetas resulten aún más peligrosas para el desarrollo y la autoestima del niño al incidir negativamente en su comportamiento y dirigirlo hacia conductas desafiantes y oposicionistas y finalmente hacia un comportamiento anti-social.
Reflexionar acerca de estos aspectos es indispensable pues si bien el tratamiento del trastorno es tan heterogéneo como su causa e involucra la intervención de múltiples profesionales y disciplinas, de una u otra forma se decanta hacia el manejo farmacológico que, sin ser la panacea, resulta para todos lo más cómodo y simple. No se trata de negar la existencia del trastorno, de oponerse al uso de fármacos que siendo científicamente estrictos han demostrado su eficacia, ni de hablar paranoicamente acerca de una «conspiración mundial» de la Industria Farmacéutica (aunque sabemos que siempre participan intereses económicos); se trata mas bien de tomar en consideración el perfil de efectos adversos de los fármacos y la recomendación de siempre establecer un diagnóstico adecuado y ponderar como en todo tratamiento, el riesgo / beneficio para que el uso del medicamento sea acertado (primun non nocere). Véase la siguiente gráfica acerca de la prevalencia del uso de Metilfenidato en E.E.U.U. y en los países que integran la ONU a través de una década (millones de dosis / día):
Es un tema sin duda difícil, pero al hablar de TDAH debemos encontrar el punto preciso entre las explicaciones a favor y en contra del trastorno así como evitar el infra/supra diagnóstico y el infra/supra tratamiento, abordar el aspecto familiar y social del paciente y disuadir el uso de «etiquetas» y la exclusión social en el entorno del paciente. En cuanto al empleo de los criterios del DSM V se debe insistir en que para establecer el diagnóstico los síntomas principales del trastorno deben estar presentes por al menos 6 meses, ser «frecuentes» y «severos» y lo más importante, estas conductas deben crear disfunción significativa en al menos dos entornos.
Y Ustedes ¿Qué opinan?
Para profundizar más en los aspectos sociales y antropológicos del TDAH se recomienda el siguiente artículo:
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