Perlas en el tratamiento del asma en niños

Al considerar el tratamiento del asma en niños debemos tomar en cuenta al menos dos aspectos importantes:

  1. La clasificación correcta del paciente según la severidad y el nivel de control de la enfermedad.
  2. El tratamiento escalonado que debe establecerse en forma adecuada y aumentarlo o disminuirlo según se logre el control.

En el primer punto debemos recordar que clasificar la severidad de la enfermedad no es lo mismo que establecer el nivel de control. Según su severidad el asma puede ser INTERMITENTE, LEVE PERSISTENTE, MODERADA PERSISTENTE, SEVERA PERSISTENTE de acuerdo a criterios clínicos como son los síntomas diurnos, los síntomas nocturnos, la necesidad de uso de medicamento de rescate, la interferencia con la actividad física, el uso de corticoide sistémico durante las exacerbaciones; y criterios funcionales como son el VEF1 (volumen espiratorio forzado primer segundo) o la relación VEF1 / CVF (capacidad vital forzada). Aquí debemos recordar que existe un valor, el FEP (Flujo espiratorio pico) que se obtiene fácilmente mediante un flujómetro en forma ambulatoria y útil para determinar en forma objetiva la severidad de la exacerbación de asma, sin embargo no debe confundirse con el VEF1  ni el VEF1/CVF que solo pueden obtenerse en una espirometría. Esta clasificación de severidad del asma sigue vigente sobre todo para el inicio del tratamiento, sin embargo se observaron diversas controversias en relación al manejo empleando esta clasificación (por ejemplo un paciente que en cada valoración mensual presenta Asma leve persistente y no ha logrado control, lógicamente ameritaría una intensificación del tratamiento, sin embargo según la clasificación comentada debería permanecer sin cambios); es por ello que  en la guía GINA 2011 (Global Iniciative for Asthma) el control y seguimiento del tratamiento se lleva a cabo clasificando la enfermedad según su nivel de control y para ello emplea también parámetros clínicos y algunos funcionales: Controlada, Parcialmente controlada y Descontrolada.

Inicio del tratamiento según la severidad del asma

Niveles de control del Asma, GINA 2011.

Una vez establecido el nivel de control, para niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos, se sigue un algoritmo en el que se puede intensificar o disminuir el tratamiento según se vaya logrando mejorar la sintomatología, la función pulmonar o las exacerbaciones. Cabe mencionar que en esta clasificación ya no sólo se emplean parámetros funcionales que brinda solo la espirometría sino que se toma en cuenta el uso del FEP (Flujo espiratorio pico) cuya medición resulta muy práctica por la forma de obtenerse.

Tratamiento del asma según nivel de control de la enfermedad, GINA 2011.

Hay que considerar que en la actualidad el esteroide inhalado es uno de los elementos de mayor importancia en el tratamiento del asma, y en este sentido debemos señalar que tenemos la obligación de conocer los medicamentos disponibles y la forma de administrarse puesto que cada vez su variedad es mucho mayor. Existen tres formas de administración inhalada: Inhalador de dosis medida presurizado, Inhalador de dosis medida presurizado activado por boca (requiere de una presión negativa voluntaria para activar el disparo de aerosol) y el Inhalador de polvo seco (requiere también de una inspiración voluntaria), la recomendación actual en menores de 4 años es usar el inhalador de dosis medida presurizado con un espaciador con mascarilla, de los 4 a los 6 años el inhalador de dosis medida con un espaciador con boquilla y en mayores de 6 años cualquiera de los inhaladores sin espaciador.

Debemos insistir que la dosis que se asigne de esteroide debe indicarse en forma adecuada, es frecuente observar que la única dosis que se maneja de esteroide es insuficiente en todos los casos, incluso en los de asma parcialmente controlada, vemos indicaciones como Beclometasona aerosol 2 disparos cada 12 horas para casos de asma descontrolada y parcialmente controlada por igual. Si tenemos un paciente de 14 años de edad, con asma descontrolada y que deseamos intensificar el tratamiento con un esteroide inhalado en dosis alta, podríamos considerar por ejemplo la beclometasona, sabiendo que un inhalador de dosis medida nos proporciona 5o microgramos por disparo de aerosol, y que en este caso necesitamos >1000  2000 microgramos, supongamos 1200 microgramos, debemos dar 24 inhalaciones diarias que pueden prescribirse como 12 inhalaciones cada 12 horas, vemos como una prescripción de 2 inhalaciones cada 12 horas resulta claramente insuficiente. Del fármaco beclometasona hay presentaciones en aerosol de 50, 100 y 250 microgramos por disparo, lo cual puede facilitar el apego al tratamiento. La guía del GINA proporciona las dosis bajas, medias y altas de esteroides inhalados, sin embargo en los menores de 5 años las dosis no han sido totalmente descritas por falta de estudios que las avalen.

Esteroides inhalados en adolescentes y adultos.

Dosis de esteroides en mayores de 5 años (DBO Beclometasona, BUD Budesonida, CI Ciclesonida)

Dosis de esteroides inhalados en menores de 5 años.

RECUERDEN QUE TRATAR EL ASMA NO ES SOLO TRATAR LAS EXACERBACIONES, ESTA ENFERMEDAD TIENE GRAVE REPERCUSIONES PSICOSOCIALES QUE PUEDEN SER DESDE MUY SUTILES HASTA FRANCAS, UN BUEN CONTROL MEJORA EL PRONÓSTICO EN TODOS LOS SENTIDOS.

EL TRATAMIENTO DEL ASMA HASTA MEDIADOS DEL SIGLO XX BUSCABA LA RESOLUCIÓN DE LAS CRISIS, A FINES DEL SIGLO XX LA DISMINUCIÓN EN LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS, EL DIA HOY EL CONTROL ADECUADO IMPLICA TAMBIÉN EVITAR LA REMODELACIÓN PULMONAR Y LAS REPERCUSIONES FUNCIONALES A LARGO PLAZO.